להבריא את מערכת הבריאות – ג'ים וומאק

מכתבו של ג'ים וומאק עוסק בתרומת תפיסת הניהול Lean Management להתמודדות עם תחלואי מערכת הבריאות: "איך ייתכן, תהיתי, שאנשי תעשייה הפועלים על פי עקרונות lean מתייחסים למוצרים במפעליהם טוב יותר מהאופן שבו מערכות הבריאות מתייחסות למטופליהן?"

כאחד הנושאים הכואבים והחשובים לקהילה הבינלאומית בכלל ולחברה האמריקנית בפרט. הנשיא אובמה רואה ברפורמה במערכת הבריאות האמריקנית יעד אסטרטגי ועמוד תווך של החזון שעליו התחייב לבוחריו, וחותר למימוש הרפורמה בהקדם האפשרי.

חוק הבריאות שהעביר בבתי הנבחרים בארצות הברית אמור לייצר את התנאים ואת המסגרת להפיכת שירותי הבריאות משירות לעשירים, לאלה שיכולים לממן את עלויות הביטוח המאמירות, לשירות לציבור הרחב – ובכך לחייב את המערכת לפעול על בסיס ערכים כלכליים ולהתנהל בצורה אפקטיבית, כמערכת יוצרת ערך לחולה, מבלי להתייחס למעמדו החברתי או למצבו הכלכלי.

הרפורמה במערכת הבריאות כוללת את קופות ובתי החולים ואת מערכות ביטוח הבריאות הפרטית והציבורית, וחותרת לחייב אותן לשנות את טבען ואת מאפייני פעולתן.

ד"ר י' עמנואל (Ezekiel Emanuel M.D. PhD) יועץ הנשיא, "הפרויקטור" לקידום רפורמת הבריאות בארצות הברית, רואה במבנה מערכת הביטוח ושירותי הבריאות הממלכתית בישראל, לא פחות, יעד לחיקוי. האתגר העומד בפני מנהלי ארגוני הבריאות בישראל – קופות החולים, המרפאות ובתי החולים – הוא לאמץ את תפיסת ניהול ה-Lean Healthcare על מנת להוכיח כי היוקרה הבינלאומית שניתנה לתפיסה החברתית המתקדמת של מערכת הביטוח הרפואי הציבורי בישראל תהיה דוגמה לבניית ערך אמיתי לחולים הנזקקים לשירותי רפואה ובריאות.

בבסיס מכתבו של ג'ים וומאק עומדת השאלה מהם האתגרים וכיצד ניתן לממש הלכה למעשה את תפיסת הניהול Lean ואת ארגז הכלים שפותח כדי לעצב מחדש את תפיסת ניהול בתי-החולים וארגוני הבריאות.

אנו שמחים להפיץ את מכתבו המתורגם של ג'ים וומאק, באישורו ולאחר התאמות קלות, לקהילת ה-Lean בישראל. את המכתב המקורי ניתן למצוא באתר www.lean.org.

אני מבקש לנצל את ההזדמנות ולהזמין את קהילת המתעניינים בחקר הגלובליזציה ותפיסת הניהול והפעילים בתפיסת הניהול Lean להיכנס לדף הבית של ILE כחלק מרשת Lean Global Network

בעז תמיר, ILE

להבריא את מערכת הבריאות – ג'ים וומאק

LEI, קיימברידג', יוני 2010

כבר חמש-עשרה שנה אני מתעניין ביישום עקרונות ה-lean במערכות הבריאות, מאז בחנתי לראשונה את תהליכי מתן השירות בהן דרך חשיבת ה-lean. איך ייתכן, תהיתי, שאנשי תעשייה הפועלים על פי תורת ה-lean מתייחסים למוצרים במפעליהם טוב יותר מהאופן שבו מערכות הבריאות מתייחסות למטופליהן? האם האינטרס הכלכלי גובר על החשיבות הקיימת בערך הבריאות?

באמצע שנות ה-90 נתגלו ניצני הניסיונות להתמודדות עם הפתולוגיות הניהוליות של מערכת הבריאות בארצות הברית. הצעדים הראשונים שננקטו להטמעת עקרונות ה-lean במערכת הבריאות התקיימו במסגרת שירותי הבריאות של Peace Health בסיאטל. הניסיון הזה עורר בי תקווה גדולה. תחילת הדרך הייתה רצופת מהמורות. במשך שנים רבות נראה היה כי ה"רף" הנדרש הונח גבוה ומדובר באתגר גדול מדי. התאמת רעיונות שהתגבשו במערכות התעשייה למסדרונות בתי החולים נמשכה זמן רב והייתה כרוכה בלא מעט ניסיונות סרק.

תקופה נוספת נדרשה לשם פיתוח שיטות ניהול ה-lean, ששינו כאמור את תפיסת הניהול של "הייצור ההמוֹנִי" (Mass Production), עבור תחום שהוא למעשה אוּמָנוּת (Craftsmanship). בתפיסת הייצור האוּמנִית קשה להגדיר משימות סטנדרטיות. מדובר בארגונים ובמלאכות (כמוׁ הרפואה) שאינם מחויבים בדיווח לציבור במונחי תפוקה או תוצר, והם נעדרים את היכולת להתייחס לזרימת המטופלים לאורך תהליכי האבחון והטיפול מנקודת מבט רוחבית, על בסיס ההיגיון המנחה את עיצוב קו הייצור.

מאחר שבדיני נפשות עסקינן, וכשמדובר בבריאות אנשי המנהל האחראים לבניית התקציבים תלויים לחלוטין במידע הנמסר להם על ידי רופאים – אנשי מקצוע בתחום הניהולי או הכלכלי לא נחשבים על פי רוב ברי-סמכא. שיקול דעתם של הרופאים הוא שמכתיב את טבעה של התעשייה.

חברות ביטוח הבריאות תמחרו את מוצריהן על בסיס העלות הקיימת, כאילו מדובר ב"טבע" שאיננו ניתן לשינוי, וכך נוצרה מערכת בריאות לעשירים; שירותי הבריאות לציבור הרחב מומנו על ידי הממשלות אשר תחת לחץ ציבורי נדרשו להזרים סכומי כסף לא מוגבלים למערכות הבריאות, תוך התחשבות מלאה ואוטומטית בשיקול דעתם של הרופאים. כל עוד ספקי שירות רפואי באיכות בינונית יכולים לשרוד בשוק ואפילו לשגשג ולפרוח, איזה טעם יש בהתמודדות מאומצת עם האתגר המורכב של בניית שירותי בריאות בריאים – אפקטיביים ויוצרי ערך לחולים – הדורשים יישום של עקרונות ה-lean?

הפתולוגיות הניהוליות של מערכת הבריאות האמריקנית נחשפו – מערכת הבריאות נאלצה להתאשפז. ארצות הברית מוציאה כבר היום יותר מ-16% מן התוצר הלאומי הגולמי על שירותי בריאות – פי שניים מההוצאות בכלכלות מתקדמות אחרות; וכאילו לא די בכך, כל עוד לא תתבצע במקביל גם רפורמה דרמטית בכל מערך הגשת הטיפול הרפואי, רפורמת הבריאות שהוכרזה לאחרונה בארצות הברית מבטיחה שהוצאה זו תאמיר בקצב מסחרר. הצטרפותם של 24 מיליון אזרחים חדשים לביטוחי בריאות מסובסדים והגעתו הצפויה של דור ה‑baby boom לגיל שבו הצרכים הרפואיים גדלים עשרת מונים מעמיקה את התהום הדורש גישור.

לאור מגבלות התקציב שעמן מתמודד הממשל האמריקני והתנגדות הבוחר להטלת מסים נוספים, פתוחות בפני הממשל שתי אפשרויות בלבד: שינוי דרמטי בכל מערך שירותי הבריאות, או בהיעדרו – פיקוח על מחירים, קיצוב שירותים ונסיגה מן ההבטחות להרחבת הכיסוי הטיפולי שזה עתה ניתנו.

לשמחתנו, לאחר חמש-עשרה שנים של ניסיונות, מצויים היום בידי צוותי החשיבה של ה-lean הכלים הדרושים לביצוע רפורמה במערך מתן השירות הרפואי. בתי חולים מרכזיים כמו Bet-Israel Hospital בבוסטון או המרכז הרפואי מייסון בווירג'יניה – Virginia Mason Medical Center, עברו תהליך מקיף של שינוי תפיסת הניהול (Lean Transformations). חסידי ניהול ה-Lean במערכות הבריאות הצליחו להוכיח שניתן לצמצם הוצאות באופן דרמטי תוך שיפור מרחיק לכת בתוצאות הטיפול ובחוויות המטופלים, יעד שנחשב עד היום כבלתי ישים לחלוטין. והם אף הגדילו לעשות כשהראו שניתן ליצור תהליך התקדמות מתמיד ובר-קיימא גם במערכות בריאות גדולות ומורכבות.

אחת הדוגמאות הטובות לשימוש בידע שצברנו מופיעה בספר חדש, On the Mend, מאת ד"ר ג'ון טוסיאנט (John Toussaint) ופרופ' רוג'ר ג'רארד (Roger Gerard), היוצא לאור בימים אלה על ידי LEI. הספר מתמצת את עקרונות היסוד של שירותי בריאות המנוהלים על פי תפיסת Lean Healthcare. הוא מציג את יתרונות הגישה כפי שהם מתגלמים בדוגמה מאלפת מהשטח, ומתווה תוכנית פעולה עבור ארגוני בריאות אחרים החפצים ללכת בעקבותיו ולהשיג תוצאות דומות. השפעת הספר תהיה מכרעת.

העקרונות שהטמיעו ג'ון טוסיאנט ורוג'ר ג'רארד בעשור האחרון במערכת הרפואית ThedaCare במדינת ויסקונסין (ואשר מתוארים על ידם בבהירות רבה בספר On the Mend), הנם פשוטים ליישום ומניבים תוצאות בשטח:

1. התמקדות בחולה-המטופל (במקום בארגון, בעובדיו, בחברות הביטוח, בתעשיית התרופות וכו') במטרה להגדיר את הערך האמיתי שהוא מעונין לקבל.

2. זיהוי זרם-הערך (או נתיב הטיפול בחולה-הלקוח) הנחוּץ להפקת הערך הנדרש כדי לאתר לאורכו את הקטעים שבהם הערך אכן מיוצר, תוך סילוק כמויות עצומות של פסולת ובזבוז (כולל המספר הרב של טעויות המחייבות טיפול חוזר ומגדילות מאוד את עלויות הטיפול).

3. מיקוד המאמץ בטיפול בחולה תוך צמצום משך הזמן הדרוש כדי לעבור את תהליך הטיפול (Procedure), על מנת להגיע אל סופו של כל אחד מהנתיבים (משמעות הדבר היא בניית יחס עולה של ערך מול עלות באופן תדיר).

4. חזרה בלתי פוסקת על עקרונות 1, 2 ו-3 וביצוע ניסיונות ושיפורים מתמידים תוך שיתוף כל הגורמים הקשורים בדרך כלשהי בנתיב הטיפול בלקוח, כולל רופאים, אחיות, טכנאים, מנהלים, ספקים, מטופלים ובני משפחותיהם.

במשך שנים של מחקר וגיבוש תפיסת ניהול ה-Lean למדנו שהמין האנושי נוטה לבחור תחילה את קיצורי הדרך. לפני שיפנו לדרך הדורשת מאמץ, אך מבטיחה פתרון, מנהלים וראשי ארגונים מנסים את הפתרונות הקלים גם כשהם נוכחים בחוסר התועלת שבהם.

מערכות הבריאות הגיעו היום לנקודת הכרעה כזו בדיוק. כל פתרונות ה"פלסטר" הקלים מוּצוּ. נותרו לפנינו רק הדרכים הארוכות, המפרכות. האתגר הקשה ביותר הקשור בעבודה הגדולה שלפנינו הוא הצורך של כל המעורבים לשנות לחלוטין את ההרגלים שלהם: הרופא שרגיל להמציא שיטות עבודה וטיפול ללא כל מדדי הצלחה; יצרני הציוד הרפואי שנוהגים לספק ציוד חדש בלי להתייחס לעלויות או בלי להוכיח את יתרונות המוצר; האחיות המקוות בסתר לבן שהפתרונות היצירתיים שהן מפתחות כדי לעקוף את התקלות היומיומיות בעבודתן הטיפולית יגרמו לבעיות היסוד להיעלם באורח פלא; אנשי מנהלה הסבורים שיצליחו, בניגוד לכל היגיון, לצמצם עלויות על ידי הגדלת נפח הפעילות – כלומר על ידי הפעלת אותם תהליכים לקויים בעוצמה ובתכיפות גדולות יותר, וכל זאת בלי להתחשב בהשפעה האפשרית של הרגלים אלה על חוויית החולים-המטופלים ועל ריבוי הטעויות (המגדיל את העלויות באופן דרמטי).

האתגר האחרון העומד בפנינו הוא הצורך להקנות לכל מי שמעורב במערכות הבריאות את דפוס החשיבה הרוחבי, דל ההיררכיה (Flat-Organization), שתיארתי בהרחבה במכתב מחודש מאי 2010. על המנהלים, הרופאים והאחיות ללמוד להתייחס למטופלים כאל צרכנים של זרם-ערך (Value Stream) הזורם בצורה אופקית על פני מגוון של ארגונים המחוברים זה לזה ברשת קשרים מסועפת, ולהשתחרר מצורת החשיבה ההיררכית-אנכית המסורתית לפיה כל מחלקה וכל תהליך מסתגרים בתוך עצמם כבתוך "חצרות ביזנטיות" מוקפות חומה המגנות בקנאות על גבולותיהן, תוך סיכול כל ניסיון של החולה-המטופל לקבל יותר ערך בפחות זמן ובפחות כסף.

למרות המשׂוּכוֹת הניצבות בדרכנו, אני מקווה שכעת, לאור כישלונם של כל הפתרונות השטחיים, העובדה שמערכת הבריאות עומדת בפני שוקת שבורה והפניית מוקד תשומת הלב הציבורית על ידי העברת חוק הבריאות הממלכתי על ידי ממשל אובמה אכן יסייעו לידע הקיים והמוכח של עקרונות תפיסת ניהול ה-Management lean לבנות את האמון הנדרש לספקי שירותי הבריאות בדרכם לבצע את המפנה בדרך הארוכה לפיתוח מערכות בריאות על פי תורת ה-lean.

בברכה, ג'ים

James P. Womack

מייסד ויו"ר Lean Enterprise Institute Inc.