חשיפת טעויות לאור יום – קרקע פורייה ללימוד וצמיחה

 הטור המובא לפניכם עוסק בחשיבות הלמידה מטעויות. גיבורי הטור הם מנהלים ומנהלות שלא חששו לחשוף את טעויותיהם ובכך יצרו אווירה של למידה מטעויות, במקום של האשמה והסתרה.

טעות היא אירוע טבעי, ולכל טעות יש מחילה, אך הטעות הגדולה מכולן היא הפחד לטעות (וראו מאמרי על חברת מנלו). פחד מדכא חשיבה, מונע פעולה, יוזמה וצמיחה. להכחשה, הדחקה והסתרה אין מחילה. למרות שכולנו טועים מדי יום, מעטים מאתנו מפיקים את הלקחים עליהם שילמנו שכר לימוד יקר. ההכרה בטעויות אנוש כדבר טבעי מחייבת את מנהיגי הארגון לשקוד על בניית מערכות בטיחות למניעת טעויות, ואם בכל זאת קרו, על ההנהלה לקבל את האחריות להפקת הלקחים, ללמידה, לשיפור ולנקיטת כל האמצעים למניעת הטעות בעתיד.

מערכות ארגוניות המעדיפות להיפרע מעובד שטעה, או להקים ועדות חקירה במקום לקיים דיון פתוח וגלוי הנותן חסינות למבצעי הטעות, מסכלות את הזדמנות הלמידה ובכך פותחות פתח לתקלה עתידית. מאז מלחמת יום הכיפורים ודרך מלחמות לבנון (הראשונה והשנייה) העדיפו מוסדות הניהול, הפיקוח והבקרה במדינת ישראל את ועדות החקירה על פני מהלך אמיתי של הפקת לקחים ולמידה.

אני מבקש להביא כאן את דברי ידידי פול לוי, מי שלקח לידיו שני בתי חולים כושלים וקורסים (Beth Israel Deaconess) והשכיל להפוך תקלות וכשלים למהלך של תיקון. זאת, הודות למנהיגות המסכימה לקבל על עצמה אחריות, ובאמצעות הסרת הפחד מחשיפה, וקידום שקיפות והפקת לקחים כדרך להבראה וצמיחה. תרגום המאמר לקורא הישראלי נעשה בהסכמה ובהתייעצות עם פול לוי.

בעז תמיר, ILE

ללמוד מטעויות

לקריאת הפוסט באנגלית לחצו כאן

כמנהיגים, עליכם לעשות כל שביכולתכם כדי לגרום לאנשים לחשוף טעויות שעשו על מנת ללמוד מהן על בעיות המקשות על הארגון כולו. אם אנשים יחששו להסתבך בגלל טעות שעשו, או משום שביקשו להצביע על בעיה מערכתית, הרי שכל אותן טעויות ובעיות לא תדווחנה. העובדים והארגון כולו יחמיצו במצב כזה הזדמנות להשתפר ולגדול. על פי אותו הגיון, מחויבות חזקה לא רק לשקיפות, כי אם לתרבות ארגונית שלמה של הגינות וכנות – הינה חיונית ליצירת שיפור מתמיד.

תפקידה של ההנהגה במקרים מן הסוג הזה היא מכריעה בכל הנוגע ליצירת תהליכי שיפור בארגון. לא פחות חשוב, ביכולתה של הנהגת הארגון להביא לצמיחתם של אנשי הארגון הן מבחינה אישית והן מבחינה מקצועית.

אדגר שיין (Edgar H. Schein), פרופסור לניהול ב-MIT, תיאר את יחסי סביבת העבודה הרצויים באופן הבא: "על חברי הצוות ללמוד כיצד לבדוק ולבקר את עצמם ואת העמיתים שלהם מבלי לאיים או להשפיל אחד את השני. פירושו של דבר שהעובדים צריכים ללמוד כיצד להעביר ביקורת על הממונים עליהם, ואילו הממונים מצדם צריכים ללמוד כיצד לקבל את הביקורת הזאת מבלי לגרום לאלה שעובדים תחתם לשלם מחיר על אמירת האמת, גם אם איננה נעימה במיוחד. לשם כך נחוצה תרבות ארגונית המאפשרת מתן וקבלת משוב באופן קונסטרוקטיבי."

אולם תהליך משמעותי של שיפור דורש מן המנהיגים ללכת צעד אחד קדימה ולקחת אחריות, ובשפת ה-lean "בעלות" (ownership), על חולשותיו של הארגון. פול ויילס (Paul Wiles), נשיא ומנכ"ל בית החולים Novant Health ב-Winston-Salem שבצפון קרוליינה, סיפר לי ולמנהלים הבכירים בבית החולים סיפור קורע לב על מותו של פעוט מאֶלַח דם (sepsis), תוצאה של זיהום עמיד בפני תרופות אנטיביוטיות (MRSA) הזיהום התפשט ביחידה לטיפול נמרץ בפגים ויילודים בבית החולים. שְמונה עשר תינוקות לקו בזיהום שיתכן שהיה לו חלק במותם של שניים נוספים.

"הייתה זו תוצאה ישירה של אי-הקפדה מצד אנשי הצוות על שטיפת ידיים נאותה," הוא סיפר "ומאז האירוע ההוא אנו מנהלים קמפיין חסר פשרות בנושאי היגיינה."

ההערה הבאה ניצבה במרכז ההרצאה שנשא: "היום אני מבקש להתוודות בפניכם. אני רואה עצמי אחראי למקרי המוות שהתרחשו ב-NICU (neonatal intensive care unit – היחידה לטיפול נמרץ ביילודים). אני הוא שצריך לתת על כך דין וחשבון, וזוהי אחריותי לייצר כאן תרבות של בטיחות לאחר שזנחתי את התפקידים הללו בהיסח הדעת." ויילס חתם את הרצאתו בפנייה למנהלים שישבו בקהל: "אם אינכם יכולים לראות בפניו של חולה את פניו של קרוב משפחה שלכם; ואם אינכם יכולים לזהות את פניהם של בנכם או בתכם בפניהם של אחות או רופא טרודים שעשו טעות, אני מציע שתיקחו את כישורי הניהול שלכם לתעשיות אחרות."

לא רק מנהלים בכירים בבתי-חולים הגיעו למסקנה הזו. הבה נפליג הרחק מבית החולים לעבר אסדת קידוח נפט בים הצפוני. לפני מספר שנים היה טום בוטס (Tom Botts) מעורב באסון על סיפון אסדת הקידוח, אשר בעקבותיו נאלץ באופן אישי להודיע על הפסקתו של חיפוש אחר נעדרים בלב ים. כאשר מונה בהמשך לסגן מנהל מחקר ופיתוח באירופה, עדיין מזועזע עד עמקי נשמתו, הוא החליט להטמיע תכנית כוללת במטרה להגן על בטיחות העובדים בכל אותם מוצבים מרוחקים ברחבי האוקיינוס. על אף החלתה של התכנית – ללא ספק התכנית הטובה ביותר בתעשייה – איבדו שני עובדים את חייהם באסדת קידוח נפט בים הצפוני, וזאת לאחר שנכנסו בטעות לאזור שאמור היה להיות מחוץ לתחום עבורם. קל היה להאשים את אותם שני עובדים על שחרגו אל מחוץ לגבולות המוגדרים, אך במקום לעשות זאת בוטס ערך והציג סקירה מקיפה מא' עד ת' של הארגון.

לדבריו, "החלטנו להיות גלויים ולפעול בשקיפות מרבית בכל הנוגע לתאונה. עברנו מסע מעמיק של למידה, בו לקחו חלק מאות אנשים שבחנו לפרטי פרטים את שורשי הבעיה – כל אותם גורמים שהובילו, בסופו של דבר, לאירוע שקרה. רצינו לקבל תמונה ברורה של המערכת שגבתה קורבנות בנפש. אף על פי שאותם שני הרוגים טעו בהחלטות שעשו, ההנהלה הבכירה ואני שמנו לעצמנו למטרה למצוא את נקודת התורפה בארגון הנמצא באחריותנו, ואשר הובילו בסופו של דבר לטרגדיה הזו."

"היה זה רגע מכונן עבורנו כמנהלים בכירים, שבו הצלחנו לבסוף לזהות את חלקנו באסון, את ההחלטות שאנחנו עשינו (בכוונה טובה ככל שתהיה) ושהתבררו כשגויות ואף מסוכנות. מתוך כך ניתנה הלגיטימציה גם עבור אנשים אחרים בארגון – אף על פי שלא היו מעורבים ישירות בתאונה שקרתה – לבחון את עצמם ולזהות את חלקם בסוגיות התובעות שינוי בארגון."
ובהמשך הדברים: "ברגע שאתם עושים את הצעד ומתחייבים לשקיפות מלאה ולמידה, אתם מציבים רף גבוה מאד, ויהיה זה קשה ביותר (קרוב לוודאי בלתי-אפשרי) לחזור בכם מהחלטתכם. הגישה הזו חיזקה אותנו ועזרה לנו להיות מודעים יותר להשלכות של מעשינו היומיומיים כמקבלי החלטות."

ואם לחזור לשירותי הבריאות, ד"ר צ'רלס דנהאם (Charles Denham) כתב מאמר שבו הוא בוחן את עבודתה של האחות הראשית ג'אנט איבס-אריקסון (Jeannette Ives-Erickson), סגנית-מנהלת שירותי הבריאות בבית חולים בבוסטון (Massachusetts General Hospital). בכל פעם שאחות עושה טעות במהלכו של טיפול בחולה, היא מזומנת למשרדה של איבס-אריקסון, שם שואלת אותה זו האחרונה שאלה אחת בלבד: "האם הטעות הזאת נעשתה בכוונה?" כאשר האחות עונה "לא", מבהירה איבס-אריקסון: "אם כך זוהי אשמתי. טעויות מקורן בכשלים מערכתיים, ואילו אני אחראית על יצירת מערכת בטוחה."

על כך מעיר מחבר המאמר: "תוך רגעים ספורים בלבד לאחר התקרית, נוטלת מנהיגה זו אחריות מלאה (ownership) על כשלי המערכת ועל השגיאות שנעשו על ידי נותני השירות, ויוצרת בזאת הזדמנות לתיקון החוליים ולמניעת הישנותם של אירועים כגון אלה בעתיד."

מחבר המאמר מזהיר אותנו מפני "הנפילה האוטומטית במלכודת המעגלית של ההאשמה והעברת האחריות (name-blame-shame cycle), המלווה על פי רוב בציטוט עקר של תקנות שהופרו, תוך התעלמות גמורה מטיבה של עבודה הנעשית על ידי בני אדם מצד אחד, ומן האחריות המוטלת על כתפיהם של מנהיגים מצד אחר." כמנהיגים עלינו להיות מודעים לתוצאותיה הצפויות של התנהגות כזו מצדנו: הדוגמה הרעה שאנחנו מציבים נותנת את אותותיה בארגון כולו, וטעויות שנעשו או שנמנעו ברגע האחרון מטואטאות מתחת לשטיח בעוד אנשים חוששים כי דיווח עליהן יסבך אותם בצרות. כך יורדות לטמיון הזדמנויות לשיפור ותיקון, וכך אובד גם הפוטנציאל לגדילה מקצועית ואישית של אנשי הצוות.

לעומת זאת, אימוץ דרכם של ויילס, בוטס ואיבס-אריקסון מחזקת את העובדים, ומאפשרת להם להתפתח באופן אישי וקבוצתי גם יחד במסגרתו של ארגון לומד. באופן הזה, כל חבר או חברה בארגון יכולים להרגיש מוערכים, לדעת את מקומם בחברה ולשוב הביתה מהעבודה בידיעה שעשו דבר-מה בעל ערך.

פול לוי, 3 במאי, 2013