דן ג'ונס, המוביל את רפורמת השינוי במערכת הבריאות הציבורית האנגלית, חולק איתנו כמה תובנות לגבי התרומה האפשרית של חשיבת lean למערכת הרפואה.
דן ג'ונסDaniel Jones) ¹), העומד בראש מכון ה-Lean Enterprise Academy בבריטניה, מוביל את רפורמת השינוי במערכת הבריאות הציבורית האנגלית ומלווה את מהפיכת ה-Lean Healthcare במסגרת רשת Lean Global Network במרכזים רפואיים בארצות הברית, באוסטרליה, בדנמרק, בדרום אפריקה ובעתיד הקרוב בישראל.
השינוי בתפיסת הניהול הרפואי במרכזים רפואיים בבריטניה ובארצות הברית (כמו במרכזים הרפואיים: Mayo Clinique, Bait Israel Hospital) יכול לספק שיעור חשוב לא רק עבור מי שעוסק בניהול מערכות רפואיות, אלא גם לכל מי שעוסק בעדכון תפיסת הניהול לסביבה העסקית במאה ה-21.
בשיחה שערכתי עם דן בכנס ה-Lean IT שנערך בשבוע שעבר בפריז ניסינו לנסח כמה לקחים מן המהלך רחב-ההיקף של פעילות שיקום מערכת הבריאות הקורסת בבריטניה ובעולם כולו, ולבחון את תוקפם לגבי מערכות עסקיות ממגוון תחומי תעשייה ושירותים.
היכולת לזהות את הלקוח ולהגדיר את צרכיו, עומדת במוקד תפיסת הניהול Lean בארגוני תעשייה ושירותים. זרם-הערך (Value Stream) לחולה – לקוח המערכת הרפואית – מתחיל בתוך בית החולים וממשיך בפעילות משלימה מחוץ לגבולות המרכז הרפואי, ועל כן יש בו כמה מוקדים ומספר רב של נקודות השקה. תובנה זו יכולה להאיר באור חדש גם את תהליך בניית הערך ללקוחות במסגרת זרמי-ערך המנוהלים במערכות פיננסיות, בנקאיות, ובתעשייתיות אחרות.
לפניכם הרקע למהלכי השינוי של המרכזים הרפואיים באנגליה כפי שהוגש על ידי דן ג'ונס בכנס בבריטניה ב-10-11 לנובמבר.
בעז תמיר, ILE.
המסע להבראת מערכת הבריאות בבריטניה
לחצו כאן לקריאת המאמר במקור באתר lean בריטניה.
כסף ציבורי "טוב" המושקע בניסיון לשקם את מערכת הבריאות יכול להפוך ל"כסף רע" אם לא ילווה בשינוי תפיסת הניהול של המערכת
דן ג'ונס (Daniel Jones) – אוקטובר 2011
מוסדות רפואיים ברחבי העולם שואפים לעשות יותר תוך שימוש בפחות משאבים. מנהלי מערכת הבריאות הציבורית הבריטית (NHS) מנסים לחסוך עשרים מיליארד יורו באמצעות תוכנית המבקשת לעשות שימוש אפקטיבי במשאבים העומדים לרשותם. מדובר בשאלות ערכיות. האם ניתן לחשוב על שאלות כלכליות שמולן עומדות שאלות של בריאות, ולעיתים הצלת חיי אדם ממש?
האם ניתן לבצע פעולות התייעלות וחיסכון במשאביו של בית-חולים מבלי לפגוע בשירותים הניתנים לחולה? לאחר תקופת אינטנסיבית של לימוד ובחינה, ולאחר שערכנו ניסויים במספר רב של בתי חולים בארצות הברית, בבריטניה, באוסטרליה ובדרום אפריקה, ביכולתנו להבין כיצד תפיסת הניהול lean עשויה לא רק לגשר על הפער שבין התייעלות ואיכות השירות הרפואי אלא גם לסייע לשפר את השירות באופן משמעותי. זאת, כפי ששינוי תפיסת הניהול שינה את התנהלות תעשיית הרכב והמכשור הרפואי, ויצר את מנהיגי השירותיים הפיננסיים, הבנקאות והתקשורת.
ישנן שתי גישות להטמעה מערכתית של תפיסת הניהול lean בארגון (Lean Transformation): הראשונה נעה מבסיס הפירמידה אל ראשה (Bottom-Up), ובנויה על יצירת מעורבות עובדי-השטח נותני השירות הרפואי (רופאים ואחיות במחלקות) בחתירה להתייעלות מתמדת. בגישה השנייה יישום תפיסת הניהול lean מתבצע בכיוון ההפוך, מן הראש אל הבסיס (Top-Down), במטרה למקד את הארגון בחזון, ולהגדיר את "כוכב הצפון" ואת הצורך לגשר על פערים במקצועיות ובאיכות השרות הרפואי.
חולשתה של הגישה הראשונה טמונה בהיווצרותם של מוקדי שיפור והתייעלות המתקיימים בנפרד משאר המערכות: מעין איים המנותקים זה מזה כשהם חסרים את הגורם המאגד אשר בכוחו לתרגם את השיפור הנקודתי לשיפור מערכתי מקיף של בית החולים או של המרכז הרפואי. כשהפקת השינוי מכוונת ומונעת מן הראש, היא עלולה לסבול מניתוק מן השטח ומחוסר רגישות לצרכי המטופלים ול"מסע" שהם עוברים בעת השהות בבית החולים.
מהלך שינוי ארגוני שיתבסס על אסטרטגיה חד-כיוונית, מלמטה או מלמעלה, נועד להחטיא את המטרה שלשמה נוצר. שילוב שתי הגישות הוא שילוב מנצח עבור כל הגורמים המעורבים. פחות התרוצצות והמתנה מיותרת מצד החולים, יותר זמן עבור הצוות לדאוג לחולים, ומעבר לכל אלה פינוי משאבים על ידי ההנהלה לטובת התמודדות עם האתגרים העומדים בפני הארגון. המשאבים המתפנים כתוצאה ממתן עדיפות לשימוש ממוקד בבניית ערך לחולה (הלקוח), יכולים להיות מנותבים לקיצור זמני ההמתנה, להרחבת סמכויות העובדים על-ידי ייעוד זמן איכות מקצועי לשהות עם החולה, או להפחתה אחראית של עומסים בחדרי הניתוח, במעבדות או ביחידות ההדמיה והדיאגנוסטיקה.
אחת הדוגמאות הטובות ביותר לכך היא תוכנית הקמת קרנות השקעה ציבוריות לתמיכה בארגון מחדש במסגרת תפיסת הניהול Lean Healthcare) Lean), של שורה של מרכזים רפואיים בבריטניה², מהלך ארגוני מערכתי שהפחית את משך השהות בבית החולים בשלושים אחוז – מן הקצרים במערכת הרפואית הציבורית NHS – לצד סגירתן של שתי מחלקות אשפוז בחורף האחרון. היום מתחילים בתי חולים בכל העולם ללכת בעקבותיהם.
צעד ראשון במהלך של שינוי מערכתי במרכז רפואי אמור לאבחן את צרכי החולה וזאת מתוך הכרה בעובדה כי דרישות החולה (בין אם בכניסה לבית החולים ובין אם לקראת היציאה ממנו) צפויות למדי, גם כשמדובר במקרי חירום. על פי תוצאות המחקר שערכנו, חלק ניכר מהחריגות בתפקודו השוטף של בית החולים, ובכלל זה "עומסי החורף" הנגרמים כתוצאה מהתפרצויות מגפות עונתיות, נגרמות באופן מפתיע מהאופן שבו חלוקת המשאבים נקבעת על פי צרכים תקציביים – כמו המרחק מסוף שנת הכספים – ולא על פי צרכי החולים או התפרצות של מגפות הקשורות לעוֹנָת השנה.
הצעד השני כרוך במעקב אחר אותו מהלך טיפולי קצר-טווח שעוברים החולים המזדמנים המגיעים לטיפול נקודתי ב"מרפאות החוץ" עד שחרורם מבית החולים. בכל רגע נתון יותר מרבע מהחולים כשירים לצאת מבית החולים, ובכל זאת ממשיכים לתפוס מיטות למשך מספר ימים או להמתין שעות רבות להשלמת הטיפול הנקודתי אליו נזדמנו.
ארגון מחדש של ניהול מערך האשפוז והטיפול הרפואי מצריך מחשבה מחדש על תכנון העבודה במחלקות המקצועיות, ותזמון נכון של השירותים הנדרשים לטיפול בחולה, בכדי לאפשר את שחרורו בעיתוי אופטימאלי המתאים למצבו הרפואי. מערך רפואי תקין יוצר "חבילת שירות" איכותית, ומבטיח קיום טיפול משלים בשילוב מערכות טיפול חיצוניות: מאספקת מיטות חולים ביתיות, שירותי מרפאה לבריאות הנפש, שירותים קהילתיים וסוציאליים, ועד תמיכה כלכלית בחולים.
ארגון מחדש של מערך שירותים יוצרי-ערך לחולה מבוסס על שלושה יסודות הנבנים אחד על גבי השני: א. לוח בקרה ומעקב, ב. עיצוב תוכנית אשפוז אישית, ג. מינוי מלווה אישי.
א. לוח בקרה ומעקב אחר תמונת האשפוז הכוללת
התנאי הראשון לקניית שליטה ומעקב אחר מסלול הטיפול שעוברים החולים הוא בניית לוח בקרה בולט ופשוט לקריאה (visual hospital board), שבו ניתן לקבל את תמונת האשפוז בפירוט של תפוסת מיטות החולים, המתעדכנת מדי שעתיים. לוח בקרה המציג תמונה מערכתית בזמן אמת הופך את הדרישה "לשחרור" החולים גלויה לעין, מניע את הפעולות הנדרשות של הצוות הרפואי לנקיטת יוזמה פעילה לשחרור החולה ומאותת על הצורך להתאים ביקוש להיצע.
ב. תוכנית אשפוז אישית (זרם-ערך לחולה): מפת שליטה במהלך האשפוז
התבהרות תמונת האשפוז (הבנת המצב הנוכחי – Current situation) מאפשרת מעבר לקיום התנאי השני למהלך שיפור השירות הרפואי: פיתוח והצגה של תכנית אישית על ידי צוות הליבה (המטפל) עבור מהלך הטיפול בכל חולה, ובה תיאור מפורט של התהליך שהחולה צפוי לעבור בזמן שהותו בבית החולים4. על תכנית האשפוז האישית להתעדכן מדי יום. התמונה המשולבת של תכניות האשפוז האישיות צריכה להיות מוצגת בצורה בהירה לכלל חברי הצוות הרפואי. מבט קצר בתמונת תוכניות האשפוז האישיות מאפשר למטפלים לעקוב אחר מצבם של החולים ולזהות עיכובים, תקלות או בעיות הדורשות התערבות.
ג. מלווה אישי (Owner) אחראי למעקב ושליטה בתוכנית האשפוז
מינוי איש צוות אחראי לליווי החולה לאורך מסלול הטיפול כשהוא חוצה את גבולות השיוך המחלקתי לאורך מהלך האשפוז הצפוי לחולה בבית החולים. תפקידו המלווה לוודא שהעבודה מתקדמת כמתוכנן, להסיר הפרעות לא צפויות ולהשיג הסכמה בקרב הנוגעים לדבר באשר לדרכי הפעולה.
בהיעדר קיום של שלושת שלבי הפעילות (לוח בקרה, בניית תוכנית אשפוז אישית ומלווה אישי) לא סביר שיחול שיפור בתפקודו של בית החולים. הצבת שלושת אבני היסוד במקומן הינה התשתית לשלל פעולות של שיפור השירות הרפואי; על הנהלת המרכז הרפואי לעודד שיתוף צוותי יחידות האשפוז בהחלת השינוי: מיקוד משאבי האנוש והציוד הרפואי בהרחבת השירות ואבטחת איכות הטיפול הם באחריות ההנהלה. אולם מניסיוננו, מנהלים ב-NHS כלואים במעגל סגור המסיח את דעתם מן העיקר. הנהלת בתי החולים עסוקה דרך קבע בהיענות ליוזמות חדשות של הממשלה (משרד הבריאות), שפירושן ניסיונות להטמעה של יותר מ- 500 פרויקטים חדשים ומרדף אחר כ- 350 יעדי תפעול לכל מרכז רפואי. הנהלת בית החולים מכלה את זמנה בסבבים אינסופיים של פגישות אשר במהלכן יש לנסות להכין ולסקור תכניות חדשות, ולקראת סיומו של יום עבודה עמוס ממילא – להסביר מדוע
התכניות לא הושלמו. אנחנו מכנים את התופעה הזאת "משולש ברמודה" של המנהלים בשירותי הבריאות. תחת התנאים הללו אין לקוות לשיפור בשירות הניתן לחולים. כך גם הניסיון למקד מאמצים במספר מצומצם של פעולות חיוניות להשגת השינוי הרצוי, מאמץ ההופך משימה בלתי אפשרית. כל עוד דפוסים אלה חוזרים על עצמם, המנהלים ישקיעו את מירב מרצם ביוזמות חדשות בניסיון לרצות את גורמי הממשל במקום שיפנו את הזמן בהעמקת המועילוּת (האפקטיביות) של המשאבים הקיימים ובניית תרבות שירות היוצרת ערך לחולים – לקוחות המרכזים הרפואיים.
מתוך התבוננות בדפוסים הקיימים במערכת הרפואית הציבורית הבריטית ניתן יהיה להסביר כיצד קרה שיוזמות רבות ליצירת רפורמה ב-NHS, ללא קשר לכוונות העומדות בבסיסן, נחלו מפלה. אמנם, לעיתים קרובות יוזמות מעין אלה מתגלגלות לידיהם של אינטרסנטים למיניהם, אך לא זו המכשלה העיקרית. הבעיה נעוצה בהיעדרו של מנגנון שבכוחו לתרגם את היוזמות למעשים. מה שמחמיר את המצב לעתים קרובות הן תכניות תקופתיות שגורמות לעובדי הסגל הרפואי לדאוג לביטחונם התעסוקתי במקום להתרכז במתן השירות.
נחוץ פרק זמן יציב, שבו בתי חולים וגופי הממשל והרגולציה יכולים לעבוד ביחד על מנת לאזן בין דרישה למתן מענה איכותי לביקוש ההולך וגובר ובין שיפור איכות שירותי הבריאות – מהלך שיכול להתקיים בעזרת המשאבים הקיימים. תפיסת ניהול מתאימה לא רק שתאפשר את שיפור איכות השירותים הרפואיים, יש בה גם לנטרל תנודות מיותרות במערכת הבריאות.
השתחררות מהדפוסים הקיימים על ידי שינוי תרבות הניהול ותפיסת הניהול במרכזים הרפואיים יכולה להוות מפתח ליציאה מהמעגל הסגור ההופך למהלך הידרדרות ספיראלי. הרחבה תקציבית איננה יכולה לשמש תרופת פלא לתחלואי מערכת הרפואה הציבורית בבריטניה. הזרמת כספים על ידי קרנות ציבוריות משפרת אמנם את יכולת ניהול הכספים של מוסדות רפואיים, אולם הצעד הבא כרוך ביצירת התנאים לשיפור השירות הניתן לחולים וקיצור משך השהות בבית החולים. ברגע שהנהלת בית החולים תתחיל לראות תוצאות, יהיה לה גם הביטחון להניח בצד פרויקטים שמצריכים השקעת משאבים, אך אינם מביאים לשינוי אמיתי.
דן ג'ונס (Daniel Jones)
Lean Enterprise Academy – UK
1. דניאל ג'ונס הוא גם שותפו של ג'ים וומאק (James Womack) בייסוד תנועת ה-Lean ובכתיבת ספרי היסוד בתפיסת הניהול: (Lean Thinking (1996, 2003 ו-(Lean Solution (2005.
2. HST's Best Acute Trust of 2010, Calderdale and Hussersfield NHS Foundation Trust
3.
4. במהלך זה נבנה למעשה "זרם-ערך" (Value Stream) אישי לחולה המפרט את מסלול הטיפול, ציון התחנות, זמן הטיפול הכולל (Lead Time), זמני המתנות בתוך ובין התחנות ואמות מידה לאיכות הטיפול ולהשלמתו. [ב.ת.]
כתיבת תגובה